可以參考以下格式仲裁申請書申請人勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)此致XX市勞動仲裁委員會申請人：xxx年月日

【法律依據(jù)】

《人事爭議處理規(guī)定》第十七條

當(dāng)事人向人事爭議仲裁委員會申請仲裁，應(yīng)當(dāng)提交仲裁申請書，并按被申請人人數(shù)遞交副本。仲裁申請書應(yīng)當(dāng)載明下列事項：(一)申請人和被申請人姓名、性別、年齡、職業(yè)及職務(wù)、工作單位、住所和聯(lián)系方式。申請人或被申請人是單位的，應(yīng)寫明單位的名稱、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。(二)仲裁請求和所依據(jù)的事實、理由。(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。發(fā)生人事爭議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動。代表人放棄、變更仲裁請求或者承認(rèn)對方的仲裁請求，進行和解，必須經(jīng)過被代表的當(dāng)事人同意。

1.首先要到當(dāng)?shù)貏趧硬块T申請 工傷認(rèn)定 勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，這個很關(guān)鍵勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，也是所有問題的前提，不申請工傷認(rèn)定，一切都是白搭，如果單位不申請的話，職工個人就必須在受傷之日起一年內(nèi)申請勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ； 2.如受傷被認(rèn)定為因工受傷，拿到有勞動部門出具的工傷認(rèn)定決定書后，醫(yī)藥費由用人單位全額墊付， 停工留薪期 內(nèi)（ 工傷 治療、康復(fù)期間） 工資 按原待遇發(fā)放。停工留薪期內(nèi)需要護理的由單位負(fù)責(zé)、住院期間伙食補助費按你們當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)發(fā)放； 3.等傷情穩(wěn)定后可以申請 勞動能力鑒定 ，鑒定工傷等級，然后按照 傷殘等級 向用人單位索要 傷殘賠償 ； 4. 護理費 具體標(biāo)準(zhǔn)參照《最高人民法院關(guān)于審理 人身損害賠償 案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定來操作的，護理人員有收入的，參照誤工費規(guī)定來計算護理費，護理人員沒有收入的，參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬或者地區(qū)平均工資來計算。； 5.根據(jù)《 工傷保險條例 》之規(guī)定工傷賠償 勞動仲裁申請書 范本，工傷不存在 精神損失費 之說， 精神損害賠償 的法律性質(zhì)是財產(chǎn)賠償責(zé)任，具有填補、撫慰、懲罰的功能。由于 工傷保險 待遇與 精神損害 撫慰的法律性質(zhì)和功能不同，對工傷保險事故損害賠償案件不能主張精神損害撫慰金。

勞動仲裁申請書范本如下勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ：

申請人勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ：張某某勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，男勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，19xx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：xxx。

代理人：姚某某，北京某某（某某）律師事務(wù)所律師。

被申請人：某某機械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)XX號，電話：xxxxxxxxxxxxx。

聯(lián)系人：劉某某，聯(lián)系電話：1370731xxx。

法定代表人：羅某某，職務(wù)：總經(jīng)理。

勞動仲裁申請書填寫注意事項

1、在寫明申請人與被申請人勞動仲裁工傷賠償申請書范文 的身份信息情況，應(yīng)注意要盡量詳盡且必須是真實有效的信息，勞動者不能用假名或者小名。被申請人的名稱必須是全稱，與其營業(yè)執(zhí)照或者組織機構(gòu)代碼證上名稱需一致，不能是代稱或者簡稱。

2、請求事項是申請人想通過仲裁程序達到的目的，是仲裁活動中的重要內(nèi)容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。

因此應(yīng)當(dāng)寫明申請人通過勞動仲裁委向被申請人提出的具體實體權(quán)利請求，即要求勞動仲裁委裁決被申請人履行什么義務(wù)，以及通過仲裁所要達到的目的。在書寫請求事項時，應(yīng)注意格式簡單，應(yīng)當(dāng)力求明確具體，切忌模糊不清，模棱兩可，且必須是勞動仲裁委可以公斷的事項。

以上內(nèi)容參考：百度百科-勞動爭議仲裁申請書范本

自勞動爭議調(diào)解組織收到調(diào)解申請之日起十五日內(nèi)未達成調(diào)解協(xié)議勞動仲裁工傷賠償申請書范文 的勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，當(dāng)事人可以依法申請仲裁。下面勞動仲裁工傷賠償申請書范文 我給大家?guī)韯趧又俨? 申請書 勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ，瀏覽更多勞動仲裁申請書可點擊“ 勞動仲裁 ”查看。

2022勞動仲裁申請書模板1

申請人： 姓名 __ 性別 女 年齡 __ 民族 漢

住址 上海市___

電話 __ 郵編 __

被申請人1：單位名稱 上海市__ 電話 __

法定住所 上海市__ 郵編 __

法定代表人 __ 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資20__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(20__年9月至20__年6月)

4.裁決被申請人為申請人補辦20__年6月各類養(yǎng)老 保險

5.裁決被申請人賠償從20__年9月至20__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人于20__年9月8日正式進入被申請人上海市__公司上班，擔(dān)任會計主任一職。并簽訂了為期三年的 勞動合同 。由于__公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表，也未完善保存財務(wù)歷史資料，給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由20__年9月的9家店鋪增長為20__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的團隊負(fù)責(zé)，而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

20__年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在 員工手冊 中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在20__年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，并誘騙申請人在自愿 離職 書上簽字，于20__年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于20__年6月15日至19日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

2022勞動仲裁申請書模板2

申請人：

性別：______，

民族：______，

身份證號碼：_______________________，

聯(lián)系電話：_______________，

家庭住址：_______________________，

委托代理人：____________。

被申請人：

單位類型：_______________，

法定代表人：_______________，

聯(lián)系電話：_______________，

單位住所：_______________________。

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計___________元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計___________元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計___________元(_______年____月____日至_______年____月____日)。

事實與理由：

申請人于_______年____月____日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。

申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金。

同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

2022勞動仲裁申請書模板3

申請人：___，女，1962年3月14日出生，漢族，住址：___

被申請人：?？赺__市場管理有限公司

住址：

法定代表人：___

申請事項：

1、請求確認(rèn)自20__年9月15日至20__年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系;

2、被申請人依法為申請人補繳自20__年9月15日至20__年5月18日期間的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷及生育保險五項保險，具體數(shù)額由社會保險征稽部門確定;

3、請求被申請人依法向申請人支付自20__年9月15日至20__年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_(『850÷21.75』_10_3)+(『850÷21.75』_104_2)〕;

4、請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_11〕;

5、請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元1471+(8_2_『1471÷21.75』)_13_2〕。

事實與理由：

申請人于20__年9月15日經(jīng)人介紹， 入職 被申請人處工作，工種為環(huán)衛(wèi)工。在職期間，申請人每天均嚴(yán)格遵守被申請人的各項 規(guī)章制度 ，工作盡心盡責(zé)，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當(dāng)日工作任務(wù)，每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節(jié)假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態(tài)一直持續(xù)至20__年3月12日。

20__年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內(nèi)的路面正在整修，用不了那么多人，勞動仲裁工傷賠償申請書范文 你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20__年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20__年5月18日，因為路面已經(jīng)修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。

自20__年9月15日至2___年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業(yè)業(yè)工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會保險，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權(quán)益，要求被申請人為申請人交納社會保險費及加班工資，但是均未果。

綜上，鑒于被申請人的行為嚴(yán)重違反了《中華人民共和國勞動法》及《中華人民共和國勞動合同法》的相關(guān)規(guī)定，迫于無奈，申請人為維護自己的合法權(quán)益不受侵犯，決定依法向貴委提起勞動仲裁，懇求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

2022勞動仲裁申請書模板4

申請人：王某，男，漢族，1976年11月15日生，住

被申請人：

住址：

負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：

請求事項：

1、請求確認(rèn)被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;

4、裁判被申請人支付賠償金6480元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(2009年4月份加班費)

6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066。67元;

7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;

8、裁判被申請人為申請人補繳2008年12月25日至2009年9月份社會保險費;

9、裁判被申請人承擔(dān)申請人的律師代理費1000元。

事實與理由：

20_年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為2008年12月25日起至2011年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當(dāng)年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對 其它 事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于2008年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自2009年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月200元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于2009年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認(rèn)為被申請人的行為嚴(yán)重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

2022勞動仲裁申請書模板5

申請人：趙某某，男，48歲，住

委托代理人：_，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20__年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20__年10月8日開始為被申請人施工，20__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

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工傷索賠申請書

申請人勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ：XXX，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經(jīng)濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當(dāng)天送入XXXXX醫(yī)院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理勞動仲裁工傷賠償申請書范文 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應(yīng)認(rèn)真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;

5、 勞動鑒定委員會應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學(xué)診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應(yīng)將鑒定結(jié)果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論不服的，可以向當(dāng)?shù)貏趧予b定委員會辦公室申請復(fù)查;對復(fù)查結(jié)論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復(fù)查鑒定最終結(jié)論由省級勞動鑒定機構(gòu)作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動爭議的有關(guān)規(guī)定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生爭議的，按照行政復(fù)議和行政訴訟的有關(guān)法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)

勞動仲裁申請書范本如下所示勞動仲裁工傷賠償申請書范文 ：

申請人：xxx。性別：男。年齡：26。工作單位：x藥業(yè)集團公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話：xxxx。

被申請人：xx藥業(yè)集團公司。法定代表人：xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xxxxxx。

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費。

2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)勞動仲裁工傷賠償申請書范文 的工資（xxxxx）及其25%勞動仲裁工傷賠償申請書范文 的補償金共xxxx元。

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金xxxx元。

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費xxxx元。

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費xxxx元。

6、請求裁決被申請人承擔(dān)申請人申請仲裁勞動仲裁工傷賠償申請書范文 的一切費用包括誤工費、交通費。

7、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。