對(duì)于受工傷影響的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，工傷的賠償金無(wú)疑是一比非常重要的補(bǔ)償金工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，該補(bǔ)償金能保證工傷員工的生活狀況。那么受工傷后是需要書(shū)寫(xiě)工傷賠償?shù)纳暾?qǐng)書(shū)的，那么工傷賠償申請(qǐng)書(shū)要怎么寫(xiě)呢?讓華律網(wǎng)小編幫您科普一下。

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人:陳某，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：某某性別：×年齡：××歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話(huà)：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人:某某某年某月某日

工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文：

申請(qǐng)人：王**，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話(huà)：*********

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**

職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話(huà)：********

郵編：1000**

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份

單位工傷申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下列事項(xiàng)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：

1、標(biāo)題為“工傷賠償申請(qǐng)書(shū)”工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ；

2、寫(xiě)明申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人（用人單位）工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的基本信息；

3、簡(jiǎn)要寫(xiě)明工傷發(fā)生工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的基本情況；

4、列明申請(qǐng)賠償?shù)馁M(fèi)用；

5、申請(qǐng)人親自并注明日期。

【法律依據(jù)】

《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第一款至第三款

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，享受工傷醫(yī)療待遇。

職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救。

治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)等部門(mén)規(guī)定。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

工傷索賠申請(qǐng)書(shū)范本工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 ：

申請(qǐng)人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話(huà)：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話(huà)：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)　元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元／月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1、工傷鑒定費(fèi)用為：

2、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補(bǔ)助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護(hù)理費(fèi)為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費(fèi)：

9、住宿費(fèi)：

10、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月＊×元／月＝×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的請(qǐng)求。

此致

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年　月　日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)包括員工姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，工作單位名稱(chēng)、地址和法人及主要負(fù)責(zé)人工傷賠償申請(qǐng)書(shū)范文 的姓名等。同時(shí)還需要寫(xiě)明申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁的理由原因。最后是掌握的證據(jù)有哪些，證據(jù)來(lái)源的說(shuō)說(shuō)明等。

擴(kuò)展資料：

填寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該注意事項(xiàng)：

1、填寫(xiě)工傷賠償申請(qǐng)書(shū)時(shí)應(yīng)該明確寫(xiě)清遭遇工傷單位的名稱(chēng)和住址，如果企業(yè)沒(méi)有為職工購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)的話(huà)，就應(yīng)該由用人單位按照工傷保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相應(yīng)的賠償。所以應(yīng)該在工傷賠償申請(qǐng)書(shū)上面注明單位的名稱(chēng)和地址。

2、寫(xiě)清楚單位。比如在工程行業(yè)行業(yè)中，很多工程都是經(jīng)過(guò)層層轉(zhuǎn)包的，所以工人只知道工頭是誰(shuí)，根本不知道自己是為哪個(gè)單位在工作，而在這個(gè)時(shí)候發(fā)生工作，如果不知道用人單位是誰(shuí)的話(huà)，就會(huì)對(duì)工傷的認(rèn)定造成不小的麻煩。

3、在工傷賠償申請(qǐng)書(shū)上面，應(yīng)該寫(xiě)明勞動(dòng)關(guān)系，并收集相應(yīng)的證據(jù)，以便勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定。另外還需要明確工傷導(dǎo)致殘疾的等級(jí)，因?yàn)楣r償?shù)亩嗌伲艽蟪潭壬鲜歉鶕?jù)殘疾等級(jí)來(lái)確定的。

參考資料來(lái)源：人民網(wǎng)—工傷索賠如何進(jìn)入“快車(chē)道”

參考資料來(lái)源：百度百科—工傷保險(xiǎn)條例