工傷索賠申請書

申請人：XXX，男，漢族，X年X月X日出生

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

工作單位：XXXXXX

住址：XXXXXXXX

電話：XXXXXXXXXX

被申請人：XXX

地址：XXXXXXXX

法定代表人：XXX

電話：XXXXXXXXXX

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計X元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留薪X月，XXXX年XX月XX日入職至XXXX年XX月XX日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：XXXX元

2、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

3、一次性就業(yè)補助金為：X月*X元/月=X元

4、一次性傷殘補助金為：X月*X元/月=X元

5、住院伙食補助為：X天*X元/天=X元

6、住院護理費為：X天*X元/天=X元

7、停工留薪為：X月*X元/月=X元

8、交通費：XXXX元

9、住宿費：XXXX元

10、經(jīng)濟補償金為：X月*X元/月=X元

事實與理由：

XXXX年XX月XX日XX分左右，員工XX在XX工作時，不慎XXXXXXXX。當天送入XXXXX醫(yī)院進行救治，XXXX年XX月XX日辦理工傷鑒定后向公司索賠申請表 了，共住院XX天。出院診斷為：XXXXXXXX。

XXXX年XX月XX日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

XXXX年XX月XX日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

XX市勞動仲裁委員會

申請人：

XXXX年XX月XX日

擴展資料：

申請工傷要帶的資料：

1、 由工傷職工所在單位填寫《勞動鑒定申請表》，申請勞動鑒定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、 提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報告及有關材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報勞動鑒定委員會;

3、 勞動鑒定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、 對符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時間、地點、人員提前通知企業(yè)及有關人員;

5、 勞動鑒定委員會應當委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構或者聘請有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對被鑒定人員進行喪失勞動能力的醫(yī)學診斷;

6、 專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑒定委員會確定傷病或傷殘等級，并發(fā)給等級證明書。勞動鑒定委員會應將鑒定結果及時通知企業(yè)和被鑒定的職工;

7、 職工對勞動鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以向當?shù)貏趧予b定委員會辦公室申請復查;對復查結論不服的，可以向上一級勞動鑒定委員會申請重新鑒定。復查鑒定最終結論由省級勞動鑒定機構作出。

工傷職工及其家屬因申報工傷與用人單位發(fā)生爭議的，按照勞動爭議的有關規(guī)定辦理;與勞動行政部門或工傷保險經(jīng)辦機構發(fā)生爭議的，按照行政復議和行政訴訟的有關法律、法規(guī)辦理。

參考資料來源：百度百科-工傷賠償標準

工傷認定后申請工傷保險賠償流程如下：1、工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后向勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定；2、自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論；3、攜帶工傷認定決定書、勞動能力鑒定書等資料向工傷保險經(jīng)辦機構申請工傷保險待遇。

根據(jù)《工傷保險條例》第二十一條規(guī)定：

職工發(fā)生工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，應當進行勞動能力鑒定。

第二十三條規(guī)定：

勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。

《工傷保險條例》第二十一條，

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

第二十三條，

勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。

1、向人力資源和社會保障局（原勞動局） 申請工傷認定 ，公司需要在事故發(fā)生工傷鑒定后向公司索賠申請表 的一個月內(nèi)申報，如果公司不申請，則工傷職工或者其近親屬在一年內(nèi)提出認定申請。需提交材料： 工傷認定申請表 （勞動局的網(wǎng)站一般有下載）、與用人單位存在勞動關系的證明材料、醫(yī)療診斷證明等； 2、如果經(jīng)過治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當申請 勞動能力鑒定 ，向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請（一般設立在同級人力資源和社會保障局）； 3、各省的賠償標準是不一樣的。根據(jù)不同的傷殘等級，獲得的補償是不一樣的。主要的補償是：醫(yī)療費、 一次性傷殘補助金 、一次性傷殘就業(yè)補助金、 一次性工傷醫(yī)療補助金 、停工留薪期工資、伙食補助費、護理費等。 4、如果你 沒有勞動合同 及其工傷鑒定后向公司索賠申請表 他證明存在勞動關系的證據(jù)，無法申請工傷認定，可以先 申請勞動仲裁 確認你與用人單位之間存在勞動關系。經(jīng)過勞動仲裁確認存在勞動關系后，再申請工傷認定。 5、相關法律依據(jù)：《 工傷保險條例 》、《 工傷認定辦法 》《 勞動爭議調(diào)解仲裁法 》及你所在省的工傷保險條例

《工傷保險條例》第十七條規(guī)定工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

解決工傷賠償要哪些材料的辦法有工傷鑒定后向公司索賠申請表 ：

1，要先申請工傷認定，然后做勞動能力鑒定，最后才能根據(jù)傷殘等級得到相應賠償。申請工傷認定，需要提供工傷認定申請表、與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書。

2，申請勞動能力鑒定需要提供勞動能力鑒定申請表、勞動者身份證復印件、工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資料。

法律依據(jù)

《工傷保險條例》第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

單位工傷保險索賠流程

工傷認定

1、申請人。用人單位、工傷職工本人或其直系親屬、工會組織都有權向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請、登記，并領取《工傷認定申請表》等有關須知和材料。市、縣級市勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)工傷鑒定后向公司索賠申請表 的工傷保險工作。

2、申請材料。提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請》表和《工傷申報證據(jù)清單》，并提交相應材料。

3、申請時間。用人單位應當自職工發(fā)生工傷之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申報。用人單位不按規(guī)定提出工傷認定申請工傷鑒定后向公司索賠申請表 的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者職工被確診為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門提出工傷認定申請。

4、所需材料：1、工傷認定申請表;2、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;3、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);4、工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

5、認定流程：社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

工傷鑒定

1、職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

2、申請材料：1、工傷認定決定;2、職工工傷醫(yī)療的有關資料。

3、工傷鑒定：設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。不服的，可以在15日內(nèi)向上一級申請重新鑒定，此為最終鑒定。

辦理材料

1、工傷認定通知書、診斷證明;

2、工傷者本人身份證復印件;

3、工傷保險待遇申請表(按照表列填寫好)需要蓋好公司的章;

4、工傷鑒定書原件復印件一份;

5、身份證原件正反復印件一份簽好名;

6、銀行卡復印件一份簽好名;

7、門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據(jù)復印件;

8、住院病歷復印件，住院證、出院證;

9、出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

10、與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;

11、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書;

12、經(jīng)辦機構認為需要的其工傷鑒定后向公司索賠申請表 他相關材料。

審核

勞動保障行政部門對申請人上報的材料進行審核，作出是否受理決定：

1、工傷申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內(nèi)出具《提交補正材料通知書》;

2、職工與用人單位之間因勞動關系發(fā)生爭議的，當事人應當向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，提交勞動爭議仲裁委員會的裁決書。

受理

1、申請人提供材料完整或按照書面告知要求補正材料后，勞動保障行政部門則予以受理，并開具《受理通知書》;

2、經(jīng)審查申請人提供的材料 不符合勞動保障行政部門受理范圍的， 則書面出具《不予受理通知書》。

調(diào)查核實

1、根據(jù)需要對申請人上報的材料存有疑問的，則進行調(diào)查核實;

2、當勞動者與用人單位因工傷發(fā)生爭議的，勞動保障行政部門開出《舉證通知書》，由用人單位承擔舉證責任。

行政決定

勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內(nèi)作出是否為工傷的行政決定。

送達

按照《民事訴訟法》有關送達的規(guī)定執(zhí)行。

注意

1、用人單位注冊地與生產(chǎn)經(jīng)營地不在同一地區(qū)的`，單位在哪個地方參加工傷鑒定后向公司索賠申請表 了工傷保險的，就在哪個地方申報工傷認定。單位原則上在注冊地參加工傷保險;未在注冊地參加工傷保險的，可以在生產(chǎn)經(jīng)營地參加工傷保險;單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營地均未參加工傷保險的，職工發(fā)生傷殘后，可在生產(chǎn)經(jīng)營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按照生產(chǎn)經(jīng)營地的規(guī)定依法由用人單位支付工傷保險待遇。

2、在境外工作的，國外要求參保的，國內(nèi)的終止;國外不要求的，國內(nèi)不終止，適用國內(nèi)工傷保險關系。

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病工傷鑒定后向公司索賠申請表 ，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

工傷索賠申請書范本工傷鑒定后向公司索賠申請表 ：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計　元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元／月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1、工傷鑒定費用為：

2、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

3、一次性就業(yè)補助金為：×月＊×元／月＝×元

4、一次性傷殘補助金為：×月＊×元／月＝×元

5、住院伙食補助為：×天＊×元／天＝×元

6、住院護理費為：×天＊×元／天＝×元

7、停工留薪為：×月＊×元／月＝×元

8、交通費：

9、住宿費：

10、經(jīng)濟補償金為：×月＊×元／月＝×元

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷工傷鑒定后向公司索賠申請表 的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

市勞動仲裁委員會

申請人：

年　月　日