工傷認定申請表的填寫具體如下工傷認定登記表官方 ：

1、工傷認定申請人為用人單位或工會組織的工傷認定登記表官方 ，在名稱處加蓋公章。

2、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。

3、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診或者鑒定時間填寫。

4、工種一欄，企業(yè)職工填寫工種或工作崗位類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

5、受傷情況一欄，應寫清事故經(jīng)過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構。

6、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。如果不是職業(yè)病的，可不填。

法律依據(jù)工傷認定登記表官方 ：

《工傷保險條例》第十八條

提出工傷認定申請應當提交下列材料工傷認定登記表官方 ：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

工傷證明樣本

勞動部門寫：

關于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發(fā)生XXX，經(jīng)調(diào)查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業(yè)職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關系證明（勞動合同復印件或工資報酬領取證明即工資條復印件或工友書面證明等）

④搶救醫(yī)院初次診斷證明／職業(yè)病診斷證明

⑤身份證復印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責任裁定書和相關處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復轉軍人舊傷復發(fā)的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件等其工傷認定登記表官方 他

⑿受傷經(jīng)過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現(xiàn)在信息化,受傷經(jīng)過簡述需要錄入系統(tǒng),需要我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫(yī)院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經(jīng)審核認定工傷后,會發(fā)《工傷認定結論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發(fā)工傷認定結論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業(yè)職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫(yī)療機構出具初診診斷證明書復印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規(guī)定傷殘登記后,會發(fā)放《勞動能力鑒定結論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結論表》

④《勞動能力鑒定結論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養(yǎng)老保險處章

⑥參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統(tǒng)人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規(guī)定,現(xiàn)在都聯(lián)網(wǎng)了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業(yè)務,不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應保留勞動關系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經(jīng)職工本人提出,可以解除勞動關系,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金,具體標準見省市規(guī)定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養(yǎng)親屬撫恤金（具體標準比較復雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經(jīng)辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經(jīng)辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯(lián)系,畢竟工傷發(fā)生的情況比較少,經(jīng)辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發(fā)放工傷證后,并經(jīng)過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關的藥費了.符合其規(guī)定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫(yī)療費用報銷審批表》,

②收據(jù),處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫(yī)院收費專用章）

事故證明經(jīng)過9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現(xiàn)場人已經(jīng)在橋下躺著，周圍有事故證明經(jīng)過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經(jīng)XXX醫(yī)院診斷為：左小腿50%XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經(jīng)過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故，應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報告，死亡事故還需同時向區(qū)總工會、區(qū)公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟類型、當事人雙方的聯(lián)絡電話及事故發(fā)生的詳細經(jīng)過和有關證人、證據(jù)。

(5)接報人接事故報告后，應及時向有關負責人報告，并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領l份?！豆鹿蕡蟾姹怼纷钸t不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調(diào)查報告書》后，應在國務院75號令規(guī)定的結案期限(結案時間一般90日，最長不超過180日)內(nèi)給予確認。死亡事故應在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經(jīng)辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領導)簽發(fā)，加蓋安全監(jiān)察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結論不服的，可在收到工傷認定批復后六十日內(nèi)向臨河區(qū)人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經(jīng)醫(yī)院治療，醫(yī)療終結后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經(jīng)工傷確認后向本科室領榷醫(yī)療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關表格填好并蓋章后，還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續(xù)，再到區(qū)勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的，應在收到鑒定結論后15日內(nèi)向區(qū)勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復結案

工傷事故一般在90日內(nèi)結案，特殊情況不超過180日內(nèi)結案。對死亡事故應由區(qū)人勞社保局作

擴展閱讀：【保險】怎么買，哪個好，手把手教工傷認定登記表官方 你避開保險的這些"坑"

工傷認定申請表應當用鋼筆或簽字筆填寫。申請人是用人單位或者工會組織的，并在名稱上加蓋公章。登記號由接受工傷認定的勞動和社會保障行政部門填寫。傷害情況一欄應寫明事故經(jīng)過、地點、當事人的工作、原因、受傷部位和程度。最后診斷結果欄填寫首診醫(yī)療機構的診斷結論?！吨腥A人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定工傷認定登記表官方 ：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。

《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

4、患職業(yè)病的；

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明；

6、職工在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其工傷認定登記表官方 他情形。

工傷認定申請表

申請人工傷認定登記表官方 ：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

填表日期：

填 報 說 明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織工傷認定登記表官方 的，在名稱處加蓋公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷工傷認定登記表官方 的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫工傷認定登記表官方 ；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

當?shù)貏趧有姓块T(一般為人力資源和社會保障局工傷認定登記表官方 ，即勞動局)申請工傷認定工傷認定登記表官方 ，領取工傷認定申請表工傷認定登記表官方 ，當?shù)匦姓罩行囊话阋苍O有勞動工傷窗口工傷認定登記表官方 ，可以去領取工傷認定申請表，一般企業(yè)也會保留工傷認定申請表，發(fā)生工傷事故后，由單位行政人事人員負責填寫。另外，一些地方的勞動局網(wǎng)站上也會有工傷認定申請表，供大家免費下載。

【法律依據(jù)】

《工傷認定辦法》第四條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。按照前款規(guī)定應當向省級社會保險行政部門提出工傷認定申請的，根據(jù)屬地原則應當向用人單位所在地設區(qū)的市級社會保險行政部門提出。

當?shù)貏趧有姓块T(一般為人力資源和社會保障局工傷認定登記表官方 ，即勞動局)申請工傷認定工傷認定登記表官方 ，領取工傷認定申請表工傷認定登記表官方 ，當?shù)匦姓罩行囊话阋苍O有勞動工傷窗口，可以去領取工傷認定申請表，一般企業(yè)也會保留工傷認定申請表，發(fā)生工傷事故后，由單位行政人事人員負責填寫。另外，一些地方工傷認定登記表官方 的勞動局網(wǎng)站上也會有工傷認定申請表，供大家免費下載。

【法律依據(jù)】

《工傷保險條例》第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。