交強(qiáng)險(xiǎn)分自費(fèi)藥。

交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)責(zé)任承擔(dān)問題保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，先由有責(zé)任的交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)公司承擔(dān)1萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，如果不足的，由商業(yè)險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)公司承擔(dān)，

第三者險(xiǎn)一般不承擔(dān)非醫(yī)保用藥，這種情況要看其在簽訂保險(xiǎn)合同是否已經(jīng)做出了明確提示，

1、已經(jīng)明確提示的，該非醫(yī)保用藥（自費(fèi)藥）超出交強(qiáng)險(xiǎn)限額部分按責(zé)任劃分由原、被告承擔(dān)，交通事故認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 你全責(zé)，該費(fèi)用由保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 你全部承擔(dān)，但是該自費(fèi)藥可能存在一個(gè)合理性的問題，如果你認(rèn)為不合理，可以申請(qǐng)鑒定，把不合理的費(fèi)用剔除。

2、沒有明確提示的，車主直接要求商業(yè)險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)公司承擔(dān)即可。

自費(fèi)藥”是指使用國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外藥品產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。對(duì)該部分費(fèi)用，保險(xiǎn)公司通常是拒賠的，其理由按保險(xiǎn)條款中約定“按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)賠償責(zé)任”，免除了對(duì)第三者“自費(fèi)藥”的賠償責(zé)任。保險(xiǎn)公司拒賠“自費(fèi)藥”是否合理合法？

律師認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)責(zé)任的免除必須有明確約定并明確告知。事實(shí)上，保險(xiǎn)條款中約定“按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)賠償責(zé)任”，從該條款字面不能直接理解為“自費(fèi)藥”不賠的意思表示，更沒一家保險(xiǎn)公司在投保時(shí)就明確告知“自費(fèi)藥”不賠。因此，保險(xiǎn)公司拒賠“自費(fèi)藥”是不合法的，有悖投保人參加保險(xiǎn)的初衷。

交強(qiáng)險(xiǎn)在確定保險(xiǎn)公司賠償責(zé)任時(shí)是不能扣除“自費(fèi)藥”。

保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中約定按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)賠償責(zé)任，但考慮到交強(qiáng)險(xiǎn)是法定強(qiáng)制保險(xiǎn)，具有較強(qiáng)公益性特征，在確定保險(xiǎn)公司交強(qiáng)險(xiǎn)賠償金額是不宜扣除“自費(fèi)藥”。

商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)按保險(xiǎn)條款約定處理“自費(fèi)藥”。

如果商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)明確約定按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算保險(xiǎn)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司依據(jù)該約定扣除“自費(fèi)藥”進(jìn)行理賠，法院應(yīng)予以支持。

需要注意的，如果同時(shí)存在交強(qiáng)險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)的情況下，在交強(qiáng)險(xiǎn)的限額內(nèi)應(yīng)優(yōu)先賠付自費(fèi)藥部分，其余部分醫(yī)療費(fèi)再在第三者責(zé)任險(xiǎn)中予以賠償。

醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)不承擔(dān)保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，合法么保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ？

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天璣會(huì)

天璣會(huì)

天璣會(huì)|天璣邦|天璣派——天璣社群創(chuàng)始人xiongxiao007

原標(biāo)題保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ：醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分商業(yè)保險(xiǎn)不承擔(dān)，合法么？

——與您息息相關(guān)保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 的的《保險(xiǎn)法》司法解釋三（2）

文|誤入保途

編|纂改標(biāo)題的熊小七

在上一篇文章中，我們已經(jīng)了解到，根據(jù)《保險(xiǎn)法》司法解釋三第十八條，保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品時(shí)，需要對(duì)該產(chǎn)品進(jìn)行是否扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)費(fèi)率；對(duì)于既往已經(jīng)銷售的產(chǎn)品而言，大部分的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，都是不扣除公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療費(fèi)率的，因此存在了住院費(fèi)用產(chǎn)生收益的情況。

說到這里，相信有人就會(huì)忍不住要反駁我，醫(yī)療保險(xiǎn)的條款基本上都寫著，只承社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)的合理費(fèi)用，假如一次住院，所花費(fèi)的費(fèi)用中90%都是非社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，那么被保險(xiǎn)人仍然需要承擔(dān)絕大部分的費(fèi)用，怎么可能盈利？

前面我們也講了，《保險(xiǎn)法》司法解釋三的立法目的，關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)這一部分，立法者在制定本法條時(shí)，本意就是為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)格式條款，維持對(duì)價(jià)平衡。因此立法者同樣也考慮到了這個(gè)問題，對(duì)于治療過程中產(chǎn)生的自費(fèi)費(fèi)用這個(gè)問題，也作出了詳細(xì)的解釋。

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立法者在制定本法條時(shí)，本意就是為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)格式條款，維持對(duì)價(jià)平衡。

涉及醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)部分費(fèi)用，《保險(xiǎn)法》司法解釋三是如何規(guī)定的？

《保險(xiǎn)法》司法解釋三第十九條

“保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；

保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持?！?/p>

從條款字面上理解，第十九條的內(nèi)容包含了三點(diǎn)內(nèi)容：

第一點(diǎn)， 保險(xiǎn)公司不能以被保險(xiǎn)人超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用而拒付

這一點(diǎn)明確了對(duì)于醫(yī)療過程發(fā)生的非基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用（即自費(fèi)費(fèi)用），保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)，那么是不是所有的費(fèi)用都需要承擔(dān)呢？

答案是否定的

對(duì)于基本醫(yī)療范圍無(wú)相對(duì)應(yīng)（即無(wú)法匹配）的項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司是可以拒付的；從這一點(diǎn)也可以引申出來(lái)，對(duì)于屬于基本醫(yī)療免責(zé)部分的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司一樣也是可以拒付的，例如說基本醫(yī)療中免責(zé)部分規(guī)定的美容費(fèi)用等，這部分的費(fèi)用保險(xiǎn)公司一樣可以拒之有理，但是有一點(diǎn)是例外的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的第三方侵權(quán)屬于免責(zé)，對(duì)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講，則不屬于免責(zé)。

第二點(diǎn)，對(duì)于使用非基本醫(yī)療范圍內(nèi)的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)該參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給付

相信大家看到這一點(diǎn)，不論是保險(xiǎn)從業(yè)人員還是普通消費(fèi)者，都對(duì)這一點(diǎn)非常的疑惑，原因很簡(jiǎn)單，何為同類標(biāo)準(zhǔn)？

舉個(gè)例子，同樣是為治療心率失常而安裝的起人工搏器，同樣是起搏器，國(guó)產(chǎn)的價(jià)格從幾千到幾萬(wàn)，進(jìn)口的從幾萬(wàn)到十幾萬(wàn)，因此這里就給保險(xiǎn)公司帶來(lái)一個(gè)難題，假如一個(gè)患者使用的進(jìn)口4萬(wàn)左右價(jià)格的起搏器，保險(xiǎn)公司到底該參照國(guó)產(chǎn)幾千價(jià)格的還是幾萬(wàn)價(jià)格的進(jìn)行賠付呢？

在這里，筆者進(jìn)行了大膽的預(yù)測(cè)，考慮到目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)銷售的情況，醫(yī)療保險(xiǎn)的保額普遍都在2萬(wàn)元以內(nèi)，且參考同類標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是無(wú)法執(zhí)行的，那么保險(xiǎn)公司將會(huì)統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于此類必須的醫(yī)療費(fèi)用，將都不再區(qū)分自費(fèi)費(fèi)用。

第三點(diǎn)，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類標(biāo)準(zhǔn)部分的保險(xiǎn)公司可以拒付

從字面上這一點(diǎn)好像和前面兩點(diǎn)完全沖突了，這一點(diǎn)寫的就非常不合理了？

其實(shí)是不沖突，首先按照第一點(diǎn)寫的，基本醫(yī)療無(wú)法匹配的項(xiàng)目或者基本醫(yī)療免責(zé)部分，保險(xiǎn)公司都可以拒付；其次對(duì)于同一款器材或者藥品，如果當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療對(duì)已經(jīng)規(guī)定報(bào)銷上限，例如前面說的起搏器，很多地方的基本醫(yī)療都會(huì)規(guī)定上限，超過上限部分，保險(xiǎn)公司同樣也是可以拒付的。

在保險(xiǎn)合同中約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用是普遍的做法，但對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍用藥或治療，可能是基于病情需要或者醫(yī)生的判斷，如果超出部分一律不賠會(huì)加重被保險(xiǎn)人責(zé)任，違反了保險(xiǎn)法十九條規(guī)定，因此保險(xiǎn)人不能以此為由拒賠。

如果保險(xiǎn)公司對(duì)自費(fèi)用藥不予理賠保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，可以向人民法院提出訴訟，勝訴的幾率還是很大的，因?yàn)橹灰侵委熯^程中產(chǎn)生合理、必要的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不予賠償是不合理的。

【拓展資料】

保險(xiǎn)公司該不該賠付自費(fèi)藥：

保險(xiǎn)公司賠不賠，最重要的是看保險(xiǎn)條款

保險(xiǎn)產(chǎn)品本質(zhì)上是制式條款，在購(gòu)買的時(shí)候，實(shí)際上已經(jīng)定好保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 了理賠的界限。什么該賠，什么不賠都一目了然。從保險(xiǎn)的保障范圍看，保險(xiǎn)產(chǎn)品可以劃分為以下幾類：

意外險(xiǎn)保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ；

醫(yī)療險(xiǎn)；

重疾險(xiǎn)；

年金險(xiǎn)；

那么從上面的劃分來(lái)看，肯定不是每一種保險(xiǎn)產(chǎn)品都能賠付標(biāo)題中的“自費(fèi)藥”，也不是每一種都有關(guān)。真正有關(guān)聯(lián)的，是其中的“醫(yī)療險(xiǎn)”。醫(yī)療險(xiǎn)，顧名思義，就是報(bào)銷在醫(yī)院治療（一般是住院）期間的醫(yī)療費(fèi)用。那么治療過程中產(chǎn)生的自費(fèi)藥，也就跟其相關(guān)。

具體到醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)講，目前一般在市面上售賣的產(chǎn)品分為基礎(chǔ)醫(yī)療、百萬(wàn)醫(yī)療、中端醫(yī)療、高端醫(yī)療幾種定位的產(chǎn)品。那么除去基礎(chǔ)醫(yī)療（保額一般1~2萬(wàn)，沒有免賠額）類型的，其他幾種，都可以賠付在醫(yī)院治療過程中產(chǎn)生的自費(fèi)藥。

如果對(duì)責(zé)任不確定的話，購(gòu)買之前還可以跟保險(xiǎn)公司的客服進(jìn)行確認(rèn)，一般都會(huì)給予明確答復(fù)。

有一種自費(fèi)藥可能無(wú)法報(bào)銷：

但并不是所有自費(fèi)藥都能賠付，這主要是由于就診的情況導(dǎo)致的。由于目前“醫(yī)藥分開”的體制引導(dǎo)，醫(yī)院并不會(huì)在藥房中備好所有需要用到的藥品，尤其是價(jià)格比較高昂的。有時(shí)會(huì)遇到要到醫(yī)院外部或特定藥店去購(gòu)買藥品的情況，俗稱“外賣藥”或者“院外購(gòu)藥”。

像這種情況，由于費(fèi)用不會(huì)列支在醫(yī)療發(fā)票上，因此對(duì)于此類費(fèi)用，保險(xiǎn)公司一般會(huì)認(rèn)為“并非本次醫(yī)療所用到的藥物”或者“并非醫(yī)生要求使用的藥品”，而無(wú)法進(jìn)行理賠。這給不少小伙伴造成了困擾，但客觀來(lái)講，這不是理賠上的BUG，而是體制上的BUG。所幸，在目前不少網(wǎng)紅百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品中，有不少的產(chǎn)品已經(jīng)開始人性化識(shí)別這類型的費(fèi)用，并進(jìn)行酌情賠付。

情況屬實(shí)可以打。

保險(xiǎn)公司不賠自費(fèi)藥保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，建議投保人/被保險(xiǎn)人可以先查閱一下保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，如果保險(xiǎn)合同有約定自費(fèi)藥屬于免責(zé)保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 ，不予報(bào)銷，那么就沒有什么爭(zhēng)議保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥是否合法 了，按照合同辦事即可。

如果保險(xiǎn)合同沒有說明自費(fèi)藥屬于免責(zé)，那么可以和保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通協(xié)商，看究竟是出于什么原因不予理賠并需求解決方案。

若協(xié)商不成，那么投保人/被保險(xiǎn)人可以收集真實(shí)有效的證據(jù)，向當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)會(huì)進(jìn)行投訴（可在銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)找到投訴電話進(jìn)行投訴），或者也可以向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，維護(hù)自己的正當(dāng)權(quán)益。